Можно ли вылечить синдром Туретта?

СТ — это сложное, многогранное неврологическое расстройство. Впервые описанный во второй половине XIX века французом-невропатологом Жоржем Жилем де ла Туреттом, данный синдром по сей день остаётся предметом пристального внимания со стороны неврологов, психиатров, педагогов и гуру поведенческой терапии. Несмотря на кажущуюся редкость, СТ периодически встречается у детей мужского пола в возрасте до 10 лет.

Современные тесты доказывают, что болезнь Туретта (СТ) — это не набор навязчивых движений, а целую палитру нарушений, включающий в себя аффективные, когнитивные, поведенческие особенности. Часто СТ сопровождается такими смежными расстройствами, как синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), тревожные, депрессивные состояния.

Несмотря на то что основная симптоматика СТ формируется в детском возрасте, у многих пациентов заболевание сохраняется во взрослой жизни, влияя на их социальную адаптацию, профессиональную сферу, межличностные отношения. Благодаря достижениям современной медицины, особенно в области нейрофизиологии, поведенческой психотерапии, стало возможным значительное смягчение симптомов, улучшение качества жизни людей с данным заболеванием.

СТ признан не только медицинской, но и социальной проблемой, требующей внимания со стороны общественности, педагогических коллективов, семей, воспитывающих детей с особенностями нейропсихического развития. Адекватное понимание природы заболевания, его механизмов, а также своевременное вмешательство — ключевые факторы успешной коррекции, поддержки людей с болезнью Туретта.

Синдром Туретта: симптомы

Клинические проявления СТ отличаются по интенсивности, частоте и характеру. Основные симптомы — ниже.

1. Двигательные тики: резкие, быстрые, повторяющиеся движения, такие как моргание, подёргивания плечами, гримасы.
2. Вокальные реакции: звуки, произнесения слогов, слов или даже фраз, например, покашливание, фырканье, выкрики.
3. Копропраксия+копролалия (реже): непроизвольные непристойные жесты или слова.
4. Эхолалия+палилалия: повторение услышанных или собственных слов.

Симптомы могут усугубляться под воздействием стресса, усталости или возбуждения. Часто уменьшаются при концентрации внимания или во сне.

Симптоматика синдрома Туретта отличается значительной клинической вариативностью, может существенно разниться от пациента к пациенту. Основу заболевания составляют двигательные (моторные), вокальные (звуковые) проявления, которые имеют различную частоту, интенсивность и могут меняться по своей локализации со временем. На фоне тикозных проявлений нередко развиваются поведенческие, эмоциональные расстройства, усиливающие тяжесть общего состояния, нарушающие социальное адаптирование.

Различают следующие двигательные проявления при синдроме Туретта.

1. Простые моторные — это короткие бессмысленные движения, ограниченные одной группой мышц. Чаще всего они затрагивают лицо (моргание, гримасы, подергивание щек), шею (повороты головы), плечи (пожимания), руки (встряхивания). Эти движения происходят внезапно, не поддаются контролю, могут повторяться много раз за день.
2. Сложные моторные включают в себя последовательности движений, которые выглядят осмысленно, иногда ошибочно воспринимаются как преднамеренные. Это может быть касание предметов, подпрыгивания, повторение движений других людей (эхопраксия), самоповреждающее поведение (удары по себе, кусание губ или языка), демонстративные жесты. Такие тики часто вызывают социальное напряжение, особенно у детей в школьной среде.

Вокальные (или фонические) реакции — второй маркер синдрома Туретта. Они также делятся на простые и сложные. Простые вокальные проявления — это звуки, не несущие речевого смысла: покашливание, фырканье, хрюканье, чмокание, сипение, гортанные щелчки. Они могут быть однообразными и многократно повторяться. Сложные вокальные проявления — произношение слов или фраз, иногда с экспрессивной окраской.

Некоторые пациенты описывают ощущения-предвестники, которые появляются перед тиком — напряжение, зуд, покалывание или внутреннее беспокойство, которое снимается только выполнением действий. Это называется продромальный сенсорный феномен и рассматривается как важная часть клинической картины. Умение распознавать такие ощущения может быть использовано в терапии — особенно при обучении методам подавления, замещения тиков. Наши специалисты работают с этим.

Влияние симптомов на повседневную жизнь

Проявления СТ могут существенно влиять на качество жизни. Тики нарушают концентрацию, мешают обучению, вызывают утомляемость. Социальное окружение, особенно у детей, подростков, жестоко. Толпа реагирует на проявления заболевания насмешками, игнорированием или буллингом, что ведёт к формированию вторичных эмоциональных проблем, включая тревожность, депрессию, снижение самооценки, социальную фобию.

Помимо собственно тикозных проявлений, у большинства пациентов наблюдаются сопутствующие психологические, поведенческие особенности:

• импульсивность, нарушение контроля над эмоциями;
• повторяющееся поведение, стремление к упорядоченности (связанное с ОКР);
• гневливость, раздражительность;
• зависимость от ритуалов, навязчивые действия;
• повышенная чувствительность к сенсорным стимулам (например, к звукам, прикосновениям).

Эти симптомы не всегда рассматриваются как часть синдрома, однако они существенно усиливают общее психоэмоциональное бремя, требуют внимания при постановке диагноза, выборе стратегии терапии.

Одна из особенностей синдрома Туретта — его динамичность: тип, локализация, выраженность тиков могут меняться как в течение одного дня, так и на протяжении месяцев, лет. В некоторых случаях наблюдаются тик-серии или так называемые тик-бури, когда множество тиков следуют друг за другом почти непрерывно. В другие периоды может наступать временное ослабление или даже исчезновение симптомов (ремиссия).

Также известно, что внутреннее состояние (стресс, тревога, возбуждение, усталость) и внешняя обстановка (новизна, внимание окружающих, обстановка, где нужно соблюдать нормы поведения) сильно влияют на выраженность тиков.

Таблица 1. Классификация тиков при синдроме Туретта

Если вас коснулась описанная проблема, не откладывайте

Запишитесь на бесплатную консультацию и получите поддержку от наших специалистов!

Мы готовы помочь прямо сейчас!

Позвоните нам по номеру:
8 (800) 100-58-49

Напишите нам:

Особенности синдрома Туретта у детей

Синдром Туретта у детей представляет собой одно из наиболее часто диагностируемых тикозных расстройств в детской неврологии, психиатрии. Его манифестация, как правило, приходится на ранний возраст — от 3 до 9 лет, причём пик дебюта заболевания чаще наблюдается в интервале от 6 до 7 лет. Раннее выявление, правильная интерпретация симптомов имеют ключевое значение для прогноза и социальной адаптации ребёнка.

У малышей синдром де Туретта чаще всего начинается с лёгких моторных тиков, таких как моргание, гримасничание, подёргивание плечами или головы. Эти проявления могут сначала восприниматься взрослыми как привычки или реакция на стресс, что затрудняет своевременное обращение к специалисту. В течение нескольких месяцев или лет к моторным тикам присоединяются вокальные тики, обычно в виде покашливания, сопения или фырканья.

Особенности симптоматики у детей — ниже.

1. Тики усиливаются в определённых ситуациях (в школе, при волнении, усталости).
2. Ребёнок не всегда осознаёт или способен контролировать свои движения.
3. Часто появляются коморбидные расстройства: СДВГ, тревожные состояния, обсессивно-компульсивные симптомы.
4. В ряде случаев наблюдается цикличность симптомов: периоды обострения сменяются ремиссиями.

Психоэмоциональное развитие и поведение

Синдром Жиля Туретта оказывает значительное влияние на психоэмоциональное состояние ребёнка. Дети с СТ могут сталкиваться с ненавистью или непониманием со стороны сверстников и педагогов, что способствует формированию вторичных психологических проблем, таких как:

• сниженная самооценка;
• социальная тревожность;
• депрессивные эпизоды;
• избегающее поведение.

Кроме того, у детей нередко наблюдаются поведенческие трудности, связанные с импульсивностью, повышенной чувствительностью к сенсорным раздражителям. Это требует участия в терапии не только ребёнка, но и его окружения — родителей, учителей, школьного психолога. В нашей клинике мы работаем комплексно, с ребёнком, его семьей.

Диагностика в детском возрасте

Диагностика СТ у детей основана наблюдении за поведением ребёнка и сборе анамнеза. Внимание уделяется:

• продолжительности симптомов (не менее одного года);
• типу, количеству тиков (двигательные, вокальные);
• возрасту начала (до 18 лет);
• исключению других заболеваний (эпилепсия, тиковые расстройства, аутизм, др.).

Используются поведенческие шкалы (например, шкала оценки тиков Йеля), консультации психиатра, невролога, нейропсихолога. Важно также провести оценку школьной адаптации, уровня когнитивного развития.

Заболевания, сопутствующие синдрому Туретта

Синдром Жиля де Туретта редко проявляется изолированно. У большинства пациентов, особенно в детском возрасте, наблюдаются сопутствующие психоневрологические расстройства, которые существенно усложняют клиническую картину, влияют на выбор терапии, ухудшают качество жизни.

Синдром дефицита внимания, гиперактивности (СДВГ) является самым частым сопутствующим нарушением при синдроме Туретта, диагностируется у более чем 50% пациентов. Он проявляется в виде:

• трудностей концентрации внимания;
• повышенной отвлекаемости;
• импульсивного поведения;
• чрезмерной двигательной активности.

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) встречается у 20–60% пациентов с СТ. Проявления — от лёгких ритуализированных действий до тяжёлых форм:

• навязчивые мысли (обсессии) — страх заражения, вреда себе или другим;
• ритуалы, повторяющиеся действия (компульсии) — мытьё рук, проверка замков, счёт предметов.

Различные формы тревожных расстройств, включая генерализованную тревожность, социальную тревогу, панические атаки, нередко развиваются у детей, подростков с СТ на фоне стигматизации, непонимания окружающих, постоянного напряжения из-за невозможности контролировать тики. Клинически тревожные расстройства проявляются:

• хроническим беспокойством;
• нарушением сна;
• избеганием социальных контактов;
• психосоматическими жалобами (головные боли, боли в животе).

Эпизоды депрессии могут наблюдаться у подростков, взрослых с СТ, особенно в случае тяжёлого течения, социальной изоляции, отсутствия поддержки. Депрессивные расстройства чаще возникают как вторичная реакция на хроническое заболевание, сопутствующие трудности — снижение успеваемости, межличностные конфликты, нарушения самооценки. Симптомы включают:

• стойкое снижение настроения;
• утрату интереса к привычным занятиям;
• раздражительность (особенно у подростков);
• нарушения сна, аппетита;
• аутоагрессивное поведение.

Пациенты с синдромом Туретта часто жалуются на трудности засыпания, частые пробуждения, беспокойный сон. У некоторых наблюдаются ночные тики, а также сновидения тревожного содержания. Нарушения сна могут усугублять дневные тики, снижать когнитивные способности, вызывать утомляемость. В комплексной терапии важна гигиена сна, поведенческая коррекция, при необходимости, краткосрочное медикаментозное вмешательство.

Хотя синдром де ля Туретта и расстройства аутистического спектра — это разные состояния, коморбидность между ними всё чаще выявляется, особенно у детей. Такие пациенты могут демонстрировать:

• ограниченный круг интересов;
• сенсорную гиперчувствительность;
• повторяющееся поведение;
• трудности в социальной коммуникации.

Тики в данном случае могут сочетаться с аутистическими стереотипиями, и их разграничение имеет значение для корректной постановки диагноза, выбора терапевтической стратегии.

У некоторых пациентов, особенно с тяжёлыми формами СТ, выраженными тик-бурями, развивается склонность к самоповреждающему поведению (удары по себе, прикусывания, царапины). Это может быть следствием неконтролируемых моторных тиков и/или проявлением глубокой эмоциональной дезадаптации. Также у ряда больных отмечается дисфорическое состояние — кратковременные эпизоды ярости, раздражительности, внутреннего напряжения.

Сопутствующие психоневрологические расстройства при синдроме Туретта обусловливают необходимость всесторонней оценки психического состояния пациента. Коморбидные состояния способны как усиливать выраженность тиковой симптоматики, так и затруднять её распознавание, что отражается на тактике лечения, прогнозе. Эффективное ведение таких пациентов возможно лишь при междисциплинарном взаимодействии специалистов — невролога, психиатра, клинического психолога, педагогов, что позволяет разработать персонализированную программу поддержки и существенно улучшить качество жизни.

Неважно, где вы живете —
мы поможем!

Мы работаем по всей России —
обратитесь за персональной консультацией бесплатно

Позвоните нам по номеру :

8 (800) 100-58-49

Напишите нам:

Ежемесячно мы помогаем 1000+ пациентам из более чем 60 регионов России

Диагностика

Диагностика СТ преимущественно клиническая. Дополнительно могут использоваться:

• нейропсихологическое тестирование;
• МРТ или КТ головного мозга (для исключения другой патологии);
• ЭЭГ — при подозрении на эпилепсию;
• генетическое консультирование;
• оценка коморбидных расстройств (опросники, шкалы, беседа со специалистом).

Диагностика синдрома Туретта представляет собой комплексную задачу, требующую участия специалистов различных профилей: невролога, психиатра, клинического психолога, а в ряде случаев — нейропсихолога, логопеда. Своевременное, корректное установление диагноза имеет принципиальное значение для выбора адекватной тактики лечения, прогноза, социальной адаптации пациента.

В соответствии с международными классификациями заболеваний — DSM-5 (Американская психиатрическая ассоциация) и МКБ-11 (Всемирная организация здравоохранения) — диагноз "синдром Туретта" устанавливается при соблюдении ряда условий.

1. Наличие множественных моторных тиков+какого-нибудь вокального тика, не обязательно одновременно.
2. Длительность проявления симптомов — более одного года, при этом периоды ремиссий не превышают трех месяцев подряд.
3. Начало заболевания до 18 лет.
4. Нарушения не объясняются физиологическим воздействием веществ (например, лекарств) или другим соматическим/неврологическим расстройством.

Диагностический процесс включает несколько этапов.

1. Сбор анамнеза. Выявляются:

• возраст начала симптомов;
• характер, тип, длительность тиков;
• наличие триггеров, провоцирующих факторов;
• наличие тиков или психических расстройств у родственников;
• влияние симптомов на повседневную жизнь, обучение, коммуникацию;
• эмоциональный, поведенческий фон пациента.

Важно уточнить, возникают ли тики во сне (при синдроме Туретта — нет), осознаёт ли их пациент, может ли временно подавлять, а также присутствует ли субъективное ощущение напряжения перед тиком (продром).

2. Наблюдение, клиническая оценка. Врач проводит наблюдение за пациентом в ходе приёма, обращая внимание на спонтанные движения, вокализации, повторяющееся поведение. Поскольку тики могут быть вариабельными, целесообразно организовать многоразовые визиты или использовать видеофиксацию симптомов в домашних условиях.

Для оценки тяжести, выраженности тиков используются стандартизированные шкалы.

1. Yale Global Tic Severity Scale, YGTSS — инструмент, позволяющий количественно оценить тяжесть моторных и аудиотиков, их частоту, интенсивность, влияние на функционирование организма.
2. Tourette’s Disorder Scale (TODS).
3. CGI-S и CGI-I — используется для мониторинга изменений в ходе лечения.
4. Нейропсихологическое тестирование. Оцениваются:

• внимание, самоконтроль, когнитивная гибкость;
• признаки СДВГ, ОКР, аутистических черт;
• эмоциональное состояние — тревожность, депрессия;
• социальное взаимодействие, адаптация.

Внимание уделяется когнитивной нагрузке, поскольку у детей с СТ могут возникать сложности при обучении, связанные не только с тиками, но и с коморбидными расстройствами.

4. Инструментальные, лабораторные методы. Хотя диагноз СТ устанавливается клинически, в некоторых случаях проводятся дополнительные исследования для исключения других заболеваний:

• ЭЭГ — с целью исключения эпилепсии;
• МРТ головного мозга — при атипичном течении (например, асимметрия тиков, позднее начало, прогрессирующее ухудшение);
• анализы крови — в случае подозрения на иммунологические причины (например, при PANDAS);
• обследование у логопеда — при наличии вокальных нарушений, в том числе эхолалии и палилалии.

5. Дифференциальная диагностика. Диагностика СТ требует исключения ряда других состояний. Своевременное выявление синдрома Туретта позволяет:

• корректно определить наличие, тяжесть тиков;
• выявить, учесть коморбидные расстройства;
• предотвратить развитие вторичных психических проблем (тревога, изоляция, депрессия);
• минимизировать последствия для школьного, социального функционирования;
• сформировать терапевтический план.

Стадии синдрома Туретта успешно классифицируют.

1. Начальная стадия — появляются простые тики, преимущественно в области лица.
2. Стадия прогрессирования — присоединяются новые тики, вовлекаются другие группы мышц.
3. Стадия стабилизации — проявления сохраняются на одном уровне, возможны адаптационные механизмы.
4. Стадия снижения выраженности — часто наступает в подростковом возрасте и старше.

Стадии у разных пациентов могут проходить с различной скоростью и выраженностью.

Лечение синдрома Туретта

Лечение синдрома Туретта нацелено не столько на полное устранение тиков, сколько на уменьшение их выраженности, рост качества жизни пациента, коррекцию смежных расстройств. Учитывая полиэтиологическую природу заболевания, высокую частоту коморбидных состояний (таких как СДВГ, ОКР, тревожные, депрессивные расстройства), терапия желательна многоуровневая, адресная, длительная.

У СТ есть общие принципы лечения.

1. Не всегда требуется медикаментозная терапия. При лёгком течении, когда тики не мешают обучению, социальной жизни, самооценке, лечение может ограничиться наблюдением, психообразованием, поддержкой семьи.
2. Комплексный подход. Лучшие результаты достигаются при сочетании психотерапии, обучения методам саморегуляции, семейного консультирования, (при необходимости) лекарственной коррекции.
3. Мониторинг, адаптация. Тики и сопутствующие симптомы могут меняться со временем. План лечения должен регулярно пересматриваться.

Валерий Зыков, врач-невролог, специалист по тиковым расстройствам: «Привлечение родителей к ведению дневников помогает принять решение, нужны медикаменты или нет. Подсчёт тиков информативен».

Фармакотерапия применяется, когда тики выражены, болезненны, вызывают социальную изоляцию, мешают учёбе или сопровождаются тяжёлыми психоэмоциональными нарушениями. Назначение лекарственной терапии должно осуществляться только психиатром или неврологом с опытом ведения подобных пациентов. Необходим мониторинг побочных эффектов, включая метаболические, неврологические нарушения.

Методы поведенческой терапии обладают высокой доказательной эффективностью, особенно при умеренной выраженности тиков.

1. CBIT (Comprehensive Behavioral Intervention for Tics) — комплексная поведенческая интервенция, включающая обучение пациента навыкам самонаблюдения, выявление триггеров, тренинг конкурентного ответа (навык замещения тика альтернативным, менее заметным движением), обучение расслаблению, саморегуляции, семейное консультирование.
2. HRT (Habit Reversal Training) — тренировка замещения привычного тика другим поведением, вызывающим меньший дискомфорт.
3. ERP (Exposure and Response Prevention) — используется при сочетании СТ с обсессивно-компульсивными симптомами.

Эти методы особенно полезны для детей, подростков, так как формируют навык самоконтроля без необходимости медикаментозного вмешательства.

Психотерапия даёт возможность справиться с вторичными последствиями синдрома Туретта — тревожностью, заниженной самооценкой, социальной изоляцией, школьными трудностями.

1. Индивидуальная терапия (когнитивно-поведенческая, арт-терапия) помогает детям осознать и принять свои особенности, развивает эмоциональный интеллект.
2. Семейная терапия снижает уровень тревожности у родителей, формирует у них стратегии конструктивной поддержки.
3. Групповая терапия (например, для подростков с СТ) способствует социальной адаптации и снятию чувства одиночества.

Индивидуализация условий обучения — расширение времени на выполнение заданий, возможность кратковременного отдыха, работа с психологом или тьютором — очень помогает больным СТ. Поддержка от социальных служб, некоммерческих организаций (например, ассоциаций родителей детей с СТ) позволяет снизить уровень стресса в семье.

Существуют вспомогательные методы борьбы.

1. Техники релаксации (медитация, дыхательные упражнения, йога) снижают уровень тревожности, способствуют саморегуляции.
2. Музыкальная, танцевальная терапия — способ выражения эмоций без слов, особенно полезен для детей.
3. Физиотерапия, массаж — не лечат СТ напрямую, но улучшают общее психофизическое состояние.

Заключение

Лечение синдрома Туретта — это сложный процесс, требующий междисциплинарного подхода, поддержки семьи, гибкости в выборе тактики. Основная цель — не устранить все тики, а помочь пациенту адаптироваться к жизни, сохранить самооценку, достичь полноценного развития. В большинстве случаев при правильной терапии удаётся добиться значительного улучшения состояния, снижения выраженности симптомов к зрелому возрасту.